En primer lugar, hola y bienvenidos y bienvenidas a este
módulo sobre farmacoterapia del dolor agudo postoperatorio.
Según la definición de la Asociación Internacional para el Estudio del dolor,
éste constituye una experiencia sensorial y emocional desagradable,
que puede deberse a un daño tisular real, potencial o percibido.
Desde el punto de vista fisiopatológico
vamos a clasificarlo en un dolor nociceptivo,
provocado por la activación de determinados nociceptores,
en respuesta a un daño que puede estar localizado
en un órgano interno o en otro tipo de estructuras
musculoesqueléticas, cutáneas, tejidos blandos
y, por el contrario, el dolor neuropático
es el resultado de una lesión o enfermedad del sistema nervioso.
Según su duración, podemos clasificar el dolor como agudo
cuando el inicio es súbito y la duración limitada,
o un dolor crónico si persiste más allá de 3 a 6 meses.
En este contexto,
el dolor agudo postoperatorio constituye la respuesta
ante la agresión quirúrgica.
Aunque su origen es predominantemente nociceptivo,
determinados factores individuales, biológicos,
psicológicos y sociales van a modular su intensidad y expresión clínica.
Su control adecuado
desempeña un papel fundamental en el éxito de la recuperación quirúrgica,
ya que un dolor postoperatorio no tratado eficazmente
puede impactar negativamente en la recuperación funcional,
incrementar la incidencia de complicaciones médicas,
prolongar la estancia hospitalaria, disminuir la satisfacción del paciente
y favorecer la cronificación del dolor.
Para un manejo eficaz va a resultar imprescindible
una evaluación sistemática y rigurosa de este dolor agudo postoperatorio.
El uso de determinadas herramientas validadas permite cuantificar
la intensidad del dolor de manera reproducible.
y orientar la adecuación del tratamiento analgésico.
La valoración debemos realizarla en forma protocolizada y regular,
como hemos dicho,
tanto en reposo como durante el movimiento,
ya que el dolor dinámico tiene un impacto directo
en la movilización precoz y en la recuperación funcional del paciente.
Cada hospital debe definir el modelo organizativo
que mejor se ajuste a su estructura y recursos,
quiénes son los responsables del seguimiento diario del dolor
y cómo se organiza el pase de visita estructurado
Generalmente, esta evaluación en pacientes conscientes
y comunicativos se basa en escalas validadas,
como por ejemplo la escala visual analógica: la escala EVA,
que constituye una línea de 100 mm donde el paciente marca su nivel de dolor,
desde el 0 -sin dolor-, hasta los 100 mm, un dolor máximo inimaginable.
Tenemos también disponible el recurso o la escala verbal numérica EVN
o NRS por sus siglas en inglés,
donde el paciente asigna un valor del 0 al 10 para describir la intensidad de su dolor.
En determinadas poblaciones, esta evaluación requiere de herramientas específicas
debido a limitaciones de comunicación, desarrollo cognitivo o estado de sedación.
Es el caso de los pacientes críticos y sedados, donde vamos a utilizar la escala ESCID,
de conductas indicadoras del dolor.
La escala PAINAD,
una escala de medida de experiencia subjetiva del dolor en demencias,
será una herramienta útil en pacientes con deterioro cognitivo.
Por último, en población pediátrica definimos diferentes herramientas:
para lactantes y niños de hasta 3 años,
la herramienta o escala LLANTO
y la escala de caras de Wong-Baker para niños de 3 a 6 años.
En los pacientes más mayores se considera
que son aptos para responder
y evaluar el dolor a través de las escalas EVA, EVN o similares.
Una vez evaluado,
el abordaje farmacológico debe planificarse de manera proactiva,
adaptarse a la evolución clínica e integrarse
en un enfoque multidisciplinar, racional y centrado en el paciente.
El objetivo del tratamiento del dolor agudo postoperatorio
no es eliminar completamente el dolor,
sino alcanzar un nivel de analgesia que permita
a esta persona recuperar su funcionalidad
y participar activamente en su proceso de recuperación.
Asimismo, es fundamental revisar de forma sistemática la pauta prescrita,
ajustar dosis según la evolución clínica
y revaluar el diagnóstico en caso de mala respuesta.
Generalmente, conocemos que el dolor es más intenso
durante las primeras 24-48 h. del postoperatorio
y pasados estos 2-3 días de la intervención,
caen las necesidades analgésicas.
Esta estrategia debe individualizarse según el tipo del dolor,
la intensidad del dolor, el tipo de cirugía,
el tiempo transcurrido desde la operación y las características del paciente:
edad, estado funcional y comorbilidades.
Debe fundamentarse en una combinación racional y planificada de múltiples
principios activos y vías de administración.
Este enfoque integral sustenta los programas de recuperación acelerada o FAST TRACK,
que combinan estrategias como la analgesia multimodal,
donde combinaremos diferentes fármacos,
permitiendo reducir la dosis de cada uno de ellos y minimizar los efectos adversos.
En segundo lugar, la analgesia regional,
donde bloquearemos de forma directa el impulso nociceptivo,
limitando la necesidad de opioides sistémicos.
Resultan especialmente útiles en cirugías torácicas, ortopédicas o abdominales mayores
y, por último, mención especial a las técnicas de analgesia controlada por el paciente o PCA,
donde mejoraremos la autonomía de la persona
y su satisfacción, fomentando la estabilidad de la analgesia
y evitando oscilaciones entre picos y valles de dolor.
Su implementación requiere de formación adecuada
tanto del paciente como del profesional sanitario,
así como una monitorización continua
de la eficacia y los efectos adversos,
especialmente sedación y frecuencia respiratoria.
Como se ha comentado previamente, el tratamiento del dolor agudo postoperatorio
se apoya en diferentes grupos de fármacos que actúan sobre diferentes mecanismos del dolor.
En general, los analgésicos no opioides tienen una eficacia suficiente para el tratamiento del dolor
leve a moderado si se prescriben de acuerdo con las pautas recomendadas.
El paracetamol es un analgésico de primera línea para el tratamiento del dolor leve
y una base fundamental de la analgesia multimodal.
Presenta un buen perfil de tolerancia gastrointestinal y cardiovascular.
El metamizol o depirona es un analgésico y un antipirético
especialmente útil en dolor visceral o espasmódico
por estas propiedades antiinflamatorias y antiespasmódicas que presenta.
Tiene una buena tolerancia digestiva y no presenta efectos gastrolesivos.
Su papel en terapéutica se ha ido modificando a lo largo del tiempo
por la aparición de un efecto adverso raro pero grave
como es la agranulocitosis provocada por metamizol.
Esto motivó que en el 2018, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios
publicase una nota informativa limitando la dosis a administrar
y recomendando su uso solo para tratamientos de corta duración,
en sus indicaciones autorizadas y en las dosis mínimas eficaces.
Por último, los AINEs son una de las primeras opciones para el tratamiento del dolor agudo postoperatorio,
especialmente cuando existe un componente inflamatorio.
Sin embargo, su perfil de seguridad va a obligar a un uso cauteloso en pacientes vulnerables.
Están, por ejemplo, contraindicados en úlceras pépticas,
Enfermedad Inflamatoria Intestinal,
insuficiencia renal o hepática, insuficiencia cardíaca...
hipersensibilidad conocida, asma inducida por AINEs
o trastornos de la coagulación.
Para el tratamiento del dolor moderado intenso es necesario añadir
fármacos analgésicos opioides.
Su uso debe realizarse de forma racional y ajustada con las características del paciente,
con especial atención a la duración del tratamiento y al perfil de seguridad.
Ante la actual crisis relacionada con el uso excesivo de opioides,
las principales guías clínicas abogan por este uso racional
y ponen especial hincapié en la preferencia por la vía oral,
empleo de dosis mínima eficaz y, sobre todo,
priorizar la retirada precoz cuando sea posible.
Los opioides se dividen fundamentalmente en 2 grandes grupos
según su potencia analgésica y el tipo de agonismo que ejercen.
Los opioides débiles y mayores o potentes.
El tramadol, opioide débil con mecanismo dual,
tiene techo terapéutico y menor potencial de dependencia que los opioides mayores,
por lo que tendrá su papel en este manejo del dolor agudo postoperatorio.
Por último, la morfina es el opioide fuerte de referencia en el tratamiento de este dolor postoperatorio severo.
Se administra preferentemente por vía endovenosa
e idealmente mediante sistemas de PCA o analgesia controlada por el paciente.
Cuando existe mala tolerancia, efectos adversos o escasa eficacia analgésica,
puede considerarse la rotación a otro agonista.
Por último, cabe destacar que el manejo del dolor agudo postoperatorio
debe adaptarse a las características fisiológicas y clínicas
específicas de determinados grupos de pacientes,
en los que la farmacocinética y farmacodinamia de los analgésicos
puede verse alterada y el riesgo de efectos adversos aumenta.
En pacientes de edad avanzada el paracetamol es el analgésico de elección
por su perfil de seguridad.
No obstante, debido a una menor reserva funcional
hepática y renal, se recomienda reducir su dosis máxima diaria.
Los AINE deben usarse con extrema precaución por el riesgo de toxicidad gastrointestinal,
renal y cardiovascular mencionados anteriormente.
Y por último, cabe destacar que los ancianos presentan mayor sensibilidad
a los efectos depresores del sistema nervioso central.
Por lo tanto, emplearemos opioides en dosis bajas
con ajuste individualizado y estrecha monitorización.
En pacientes con enfermedad renal,
todos los AINEs estarán contraindicados
en casos de insuficiencia renal moderada a grave.
En formas leves los utilizaremos a dosis reducidas y por el menor tiempo posible.
A continuación, cabe destacar las situaciones de embarazo y lactancia.
Durante el embarazo el paracetamol es el analgésico de elección en todas las etapas.
Los AINEs pueden utilizarse con precaución en el primer y segundo trimestre,
pero están contraindicados a partir de la semana 30
por riesgo del cierre prematuro del ductus arterioso y complicaciones renales fetales.
Los opioides atraviesan la placenta
y su uso prolongado puede inducir síndrome de abstinencia neonatal,
por lo que los reservaremos para situaciones estrictamente necesarias
y durante el menor tiempo posible.
Tramadol y codeína se evitarán durante toda la gestación.
En pediatría, por último, cabe destacar que el paracetamol y el ibuprofeno,
a las dosis ajustadas pediátricas, son los analgésicos de primera línea.
El uso de opioides se reserva situaciones de dolor moderado o intenso,
preferiblemente igual que los adultos, mediante PCA,
si el niño tiene la comprensión y edad suficientes,
normalmente a partir de los 12 años.
Por último, en cuanto a unas recomendaciones finales,
entenderemos el tratamiento del dolor agudo postoperatorio
como una prioridad clínica, ética y organizativa.
Su abordaje eficaz mejora la recuperación funcional,
reduce complicaciones, evita la cronificación del dolor
y aumenta la satisfacción del paciente,
por lo que el enfoque terapéutico debe ser sistemático y multimodal,
basado en una evaluación estructurada del dolor con escalas validadas.
Una selección racional y segura de los fármacos analgésicos
será la clave para una eficacia terapéutica.
El empleo de estrategias combinadas,
adaptados al tipo de cirugía y al perfil de paciente
es otro de los ítems a destacar.
Por último, es importante promover modelos asistenciales
que integren la analgesia dentro de programas de recuperación acelerada
y que fomenten esta implicación activa del paciente,
ya que son elementos esenciales
para consolidar una cultura de calidad
en el manejo del dolor agudo postoperatorio.
Muchas gracias por su atención.